اهداف:

1. ایجاد سامانه، استاندارد و بستر لازم جهت تبادل الکترونیکی با شرکت‌های بیمه درمان تکمیلی
2. ایجاد موتور قواعد بیمه‌ای در کنار موتور قواعد درمانی برای مدیریت روابط و قراردادها
3. اتصال با درگاه یکپارچه تبادل اطلاعات سلامت برای دریافت اسناد و صدور معرفی‌نامه برای پذیرش بیمه شده
4. تبادل نتیجه رسیدگی اسناد با درگاه یکپارچه تبادل اطلاعات سلامت
5. ایجاد درگاه یکتا برای ذی‌نفعان در داخل هاب یا ارتباط وب‌سرویس با سامانه‌های اختصاصی
6. فعال‌سازی زیست‌بوم نوآوری در بیمه‌های درمان تکمیلی و حوزه سلامت کشور با مشارکت استارت‌آپ‌ها
7. کاهش هزینه‌های عملیاتی بیمه‌های درمان تکمیلی در صنعت بیمه کشور
8. طراحی و ارائه خدمات ارزش‌افزوده به ذی‌نفعان
9. کاهش عوارض ناشی از خطا و اشتباهات کاربری در ثبت اطلاعات و ارزیابی خسارت
10. کاهش هزینه‌های خدمات بیمه‌های درمان تکمیلی کشور
11. ارتقای کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی به بیمه‌شدگان درمان تکمیلی
12. کاهش ثبت داده‌های جعلی، تکراری و کشف تقلب در بیمه درمان

حوزه‌ها:

1- عملیات ارائه خدمات درمانی به بیمه شده (بیمار)
2- عملیات تبادل داده مراکز درمانی با شرکت‌های بیمه
3- عملیات ارسال مستندات الکترونیکی ارائه خدمات درمانی به شرکت‌های بیمه

ذی‌نفعان:

1- وزارت بهداشت
2- بیمه‌گران پایه
3- بیمه مرکزی
4- شرکت‌های بیمه درمان تکمیلی
5- مراکز درمانی (بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها، کلینیک‌ها، مطب‌ها، داروخانه‌ها و…)
6- بیمه‌شدگان درمان تکمیلی
7- بیمه‌گذاران درمان تکمیلی
8- شرکت‌های ارزیاب خسارت
9- شرکت‌های ارائه‌کننده راهکار فناوری اطلاعات بیمه‌های درمان تکمیلی
10- استارت‌آپ‌ها و اینشورتک‌ها

شرح خدمات:

1. ایجاد نگاشت اطلاعات پایه حوزه سلامت (مکسا/IRC و غیره) با رشته درمان بیمه تکمیلی (در طرح‌ها، تعهدات، پوشش‌ها، گروه بیماری، بیماری، جزئیات بیماری، وضعیت‌ها و سایر اطلاعات پایه شرکت)
2. ایجاد کدینگ استاندارد و زبان مشترک در نرم‌افزارهای بیمه‌گران تکمیلی (جهت تبادل اطلاعات)
3. دستیابی به روشی برای تعیین سهم بیمه تکمیلی از خدمات سلامت به‌صورت برخط و پذیرش بیمه شده
4. ایجاد بستر و زیرساخت لازم در بیمه مرکزی به‌منظور تبادل اطلاعات و ارائه یک قالب سرویس به خارج از صنعت بیمه
5. ارتباط با سامانه و مجری تبادل اطلاعات در وزارت بهداشت (دیتاس/ اپراتور مشترک/ بیمه سلامت)
6. تبادل داده الکترونیکی در قالب سرویس استاندارد و یکپارچه بین مراکز درمانی با شرکت‌های بیمه
7. ارائه سرویس‌های API موردنیاز صنعت بیمه
8. ایجاد پنل و دسترسی لازم به ذی‌نفعان مجاز در طرح جهت دریافت گزارش‌ها و مشاهده وضعیت خود و ثبت و پیگیری تیکت.
9. ایجاد داشبورد و گزارش‌ها در تمامی طرح‌های اپراتور جهت مدیریت، کنترل و نظارت بر لاگ و رخدادها، جریان داده بلادرنگ با توجه به شاخص‌ها و اقلام تعیین شده.
10. انجام کلیه نیازمندی‌های نرم‌افزاری لازم در طرح جامع ثبت اطلاعات عملیات بیمه‌گری رشته درمان جهت دریافت کد یکتا مطابق با استانداردهای حوزه سلامت
11. انجام کلیه نیازمندی‌های نرم‌افزاری لازم در طرح تجمیع سابقه خسارت بیمه‌شدگان درمان تکمیلی صنعت بیمه جهت تبادل سرویس با شرکت‌های بیمه تکمیلی و ذخیره اطلاعات در مخزن داده
12. محاسبه ریسک و ضریب خسارت انفرادی بیمه‌شدگان درمان تکمیلی
13. بررسی کیفی و کمی نظارت و ارزیابی عملکرد رشته درمان و مراکز درمانی طرف قرارداد
14. کاهش مراجعات بیماران و کارشناسان مراکز درمانی جهت شفاف‌سازی نسخ و پرونده پزشکی در مراحل رسیدگی و ارزیابی
15. تسریع و تسهیل جهت محاسبات ریسک و نرخ‌دهی رشته درمان و مدیریت دانش
16. ارائه خدمات 7 × 24 برخط، غیرحضوری و الکترونیکی

روش ارائه خدمات:

در قالب سرویس API جهت پیاده‌سازی در سامانه مشتری به همراه پرتال اختصاصی مشاهده تراکنش‌ها و عملیات صورت پذیرفته